'반값 실손' 나온다…비중증 비급여 자부담 30→50% [5세대 실손이 온다]

▲실손보험 개혁방안 (사진제공=보건복지부)

앞으로 실손의료보험은 중증과 비중증 치료를 구분 보장해 보험료를 최대 절반까지 낮출 것으로 보인다. 자기부담금은 최대 50%로 상향 조정되고 도수치료나 체외충격파 등 일부 비급여 치료에 대한 보험금 지급은 까다로워질 전망이다.

금융위원회는 9일 보건복지부와 비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회를 열어 이같은 내용의 실손의료보험 개혁안을 공개했다.

개혁안에 따르면 새 실손보험은 비급여 특약에 대해 중증(특약1)과 비중증(특약2)을 구분해 보상한도와 자기부담률, 출시 시기를 차등화한다.

특약1에서 보장하는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험의 산정특례 대상 질환에 대해서는 중증 치료인 만큼 4세대 상품과 동일하게 유지하기로 했다. 실손보험의 사회 안전망 기능을 최대한 살리겠다는 취지다.

▲실손보험 개혁방안 (사진제공=보건복지부)

반면 특약2는 보장 한도나 자기 부담을 합리화한다. 보장 한도를 기존 5000만 원에서 1000만 원으로 축소하고, 자기부담률은 30%에서 50%로 상향하는 게 정부 측 구상이다.

특히 도수·체외충격파·증식, 주사료, 자기공명영상(MRI) 등 대표적인 보험금 누수 항목으로 꼽히는 3대 비급여 치료에 대해서는 보험금을 미지급하는 방안이 제시됐다. '주요 비급여 분쟁조정기준'도 신설한다.

급여 치료 보장에 대해서는 일반질환자와 암, 희귀난치성질환 등을 앓고있는 중증질환자를 구분해 자기부담률을 달리 한다. 일반질환자 급여의료비는 건강보험 본인부담률(금액 가중평균비율 기준)과 맞추기로 했다. 중증질환자는 현행 4세대처럼 최저 자기부담률 20%만 적용한다. 그간 보장대상이 아니었던 임신·출산에 대해서는 급여의료비를 지원하기로 했다.

▲실손보험 개혁방안 (사진제공=보건복지부)

정부는 약관 변경이 불가능한 초기 가입자에 대한 제약을 완화하는 방안을 추진한다. 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상금을 제공하는 대신 실손보험 계약을 해지하는 '실손보험 계약 재매입' 방안도 검토한다.

법 개정을 통해 주요 비급여 분쟁조정기준을 기존 가입자와 같이 적용하고 하도록 하는 대안도 내놨다.

정부는 새로운 실손보험으로 인한 의료남용과 시장 교란이 완화돼 의료체계가 정상화될 것으로 기대했다. 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 30~50%의 보험료 부담도 완화될 것으로 예상했다.