실손보험 이렇게 바뀐다…내년부터 ‘울며 겨자먹기’ 환승 시작 [5세대 실손이 온다上]

새로운 실손의료보험(5세대)은 중증과 비중증 치료를 구분해 보장하고 보험료를 최대 절반까지 인하할 것으로 예상된다. 대신 자기부담금은 최대 50%로 증가하고, 도수치료나 체외충격파 같은 일부 비급여 치료에 대한 보험금 지급 기준은 까다로워질 전망이다.

실손보험 개혁은 이르면 내년 6월 완료될 예정이며, 재가입 시기가 도래하는 고객부터 차례대로 새로운 실손보험으로 전환하게 될 것으로 보인다.

금융위원회는 9일 보건복지부와 비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회를 열어 이 같은 내용의 실손의료보험 개혁안을 공개했다.

개혁안에 따르면 새 실손보험은 비급여 특약에 대해 중증(특약1)과 비중증(특약2)을 구분해 보상한도와 자기부담률, 출시 시기를 차등화한다.

특약1에서 보장하는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험의 산정특례 대상 질환에 대해서는 중증 치료인 만큼 4세대 상품과 동일하게 유지하기로 했다. 실손보험의 사회 안전망 기능을 최대한 살리겠다는 취지다.

반면 특약2는 보장 한도나 자기 부담을 합리화한다. 보장 한도를 기존 5000만 원에서 1000만 원으로 축소하고, 자기부담률은 30%에서 50%로 상향하는 게 정부 측 구상이다.

도수·체외충격파·증식, 주사료, 자기공명영상(MRI) 등 대표적인 보험금 누수 항목으로 꼽히는 3대 비급여 치료에 대해서는 보험금을 미지급하는 방안이 제시됐다. ‘주요 비급여 분쟁조정기준’ 신설도 고려 중이다.

급여 치료 보장에 대해서는 일반질환자와 암, 희귀난치성질환 등을 앓고있는 중증질환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 일반질환자 급여의료비는 건강보험 본인부담률(금액 가중평균비율 기준)과 맞추기로 했다. 중증질환자는 현행 4세대처럼 최저 자기부담률 20%만 적용한다. 그간 보장대상이 아니었던 임신·출산에 대해서는 급여의료비를 지원하기로 했다.

정부는 새로운 실손보험으로 인한 의료남용과 시장 교란이 완화돼 의료체계가 정상화될 것으로 기대했다. 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 30~50%의 보험료 부담도 완화될 것으로 내다봤다.

과잉 우려가 커 집중적인 관리가 필요한 비급여를 건강보험 ‘관리급여’로 편입해 진료기준과 가격 등을 설정할 방침이다. 관리급여는 모니터링을 통해 진료비·진료량·가격 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목에 우선 적용된다. 5세대 실손보험에서 보험금 지급 거부 사유가 확대되는 3대 비급여(도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사, 비급여 MRI) 항목들이 관리급여에 편입될 것으로 보인다.

관리급여의 오남용을 막는 방안도 나왔다. 가격을 통제하고 본인부담률을 90~95%로 높이겠다는 것. 예컨대 본인부담률이 90%인 경우 1회당 10만 원인 관리급여 치료를 건강보험공단에서 1만 원, 본인이 9만 원을 부담해야 한다.

일반질환자가 새로 나온 실손보험에 가입한 경우 건보 기준 본인부담률(90%)을 추가 적용받아 9000원을 보험사로부터 돌려받을 수 있다. 따라서 최종 부담액은 8만1000원이다.

현재 비급여 항목인 필수의료 분야에 대한 건강보험 급여 전환도 추진된다. 급여와 비급여를 섞어 처방하는 혼합 진료(병행 진료)에 대해서는 건보 지원에서 제외된다.

비급여 항목 퇴출도 추진된다. 안전성과 유효성이 부족한 비급여에 관해 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 등재목록에서 삭제할 계획이다.

선택 비급여 항목에 대한 명칭이 표준화되고 진료비 실태조사 및 표본기관과 비급여 보고제도의 보고 항목과 범위도 확대된다. ‘비급여 통합 포털(가칭)’을 구축해 진료비 등 관련 정보를 공개할 예정이다.

당장 내년부터 4세대 상품에 가입한 계약자는 새로운 실손보험으로 갈아 타야 한다. 2021년에 출시된 4세대는 약관상 5년마다 재가입이 필수이기 때문이다.

이밖에 2013년 1월 이후 판매된 △2세대 표준형·선택형Ⅱ △3세대 상품의 재가입 주기는 15년으로 2028년부터 순차적으로 새 상품으로 전환하게 된다. 그러나 △1세대 △2세대 선택형Ⅰ에 가입한 44%의 고객은 재가입 조건이 없어 계약을 유지할 수 있다.

문제는 이처럼 약관 변경 불가 고객이 개혁에서 예외가 되면 실손보험의 근본적 개선이 불가능하다는 점이다.

이에 정부는 대응책 마련에 나섰다. 주요 비급여 분쟁조정기준을 동일하게 적용키로 한 것이다. 또 소비자가 원하면 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상금을 제공하고 실손보험 계약을 해지하는 ‘실손보험 계약 재매입’에 대해 논의했다. 법을 개정해 초기 실손의 약관을 변경해 재가입을 하도록 하는 대안도 내놨다.