치료 집중·상해등급 변화 ‘풍선효과’ 변수
자동차보험 경상환자의 과잉 입원과 장기치료를 걸러내는 이른바 ‘8주룰’이 10일부터 본격 시행된다. 불필요한 장기 통원과 입원이 줄어 손해율이 개선될 것이라는 기대가 나오는 반면, 8주 이내로 치료를 몰아서 받거나 상해등급을 끌어올리는 ‘풍선효과’가 변수로 떠올랐다.
9일 보험업계에 따르면 10일부터 상해등급 12~14급 경상환자의 8주 초과 치료에 대한 진료 적정성 심사제도가 시행된다. 이날 이후 발생하는 사고부터 경상환자가 8주를 넘겨 치료를 이어가려면 의료기록 등 추가 치료의 필요성을 입증하는 증빙 자료를 보험사에 내야 한다.
8주룰은 가벼운 접촉사고에도 몇 달씩 입원·통원을 이어가는 ‘나이롱환자’의 보험금 누수를 차단하기 위해 도입됐다. 경미한 사고에 따른 과잉진료가 자동차보험 손해율을 악화시키고, 결국 일반 운전자의 보험료 인상 부담으로 이어진다는 지적을 반영했다.
제도가 시행된다고 해서 경상환자의 치료가 8주로 일률 제한되는 것은 아니다. 8주가 지난 뒤에도 담당 의사의 소견과 의무기록을 통해 추가 치료의 정당성을 인정받으면 자동차보험으로 계속 진료를 받을 수 있다. 치료를 무조건 막기보다 과잉진료 여부를 검증하겠다는 취지다.
손해보험업계는 손해율 개선 효과에 기대를 걸고 있다. 보험연구원은 8주룰이 현장에 안착할 경우 자동차보험 손해율이 2~3%포인트 떨어질 것으로 추산했다.
다만 실제 보험금 누수 억제로 이어질지는 미지수다. 8주를 넘기기 어려워진 환자들이 8주 이내에 치료 횟수를 과도하게 늘리는 식의 편법 진료가 나타날 수 있어서다.
상해등급을 조작하는 부작용 우려도 크다. 8주룰이 12~14급 경상환자에게만 적용되는 허점을 노려, 심사 대상에서 빠지는 11급 이상 중상으로 진단서를 끊는 진단서 왜곡 현상이 발생할 수 있다는 지적이다.
보험업계는 향후 자동차보험 손해율과 평균 입원일수, 한방병원 진료비 추이 등을 집중 점검할 방침이다. 보험사 관계자는 “과잉진료 억제 효과와 함께 8주 채우기나 등급 올리기 같은 편법이 나타나는지 지켜봐야 한다”며 “제도 도입 후 최소 3~6개월의 데이터가 쌓여야 실질적인 손해율 개선 여부를 확인할 수 있을 것”이라고 말했다.
