7주 내 진단서 등 제출⋯필요성 인정되면 치료 계속
교통사고 경상환자의 자동차보험 진료 절차가 10일부터 달라진다. 사고 후 8주를 넘겨 치료받으려면 전문 의료인의 검토를 거쳐야 하고, 필요성이 인정되면 치료를 이어갈 수 있다.
5일 금융권에 따르면 자동차손해배상 보장법 시행령 개정안이 10일부터 시행된다. 적용 대상은 상해등급 12~14급 경상환자 가운데 염좌나 타박상을 입은 환자다. 임산부와 만 7세 이하 영유아는 검토 대상에서 제외된다.
8주를 초과해 치료받으려는 환자는 사고일로부터 7주 이내에 관련 서류를 보험사나 공제조합에 제출해야 한다. 진단서와 진료기록부 사본 등이 필수 서류에 포함된다. 영상검사를 받았다면 영상 자료도 제출한다.
보험사나 공제조합은 서류를 받은 뒤 자동차손해배상진흥원(자배원)에 검토를 요청한다. 자배원 소속 전문 의료인은 치료 필요성과 기간을 살펴보고 요청일로부터 7일 이내에 결과를 통보한다. 심사가 늦어져 8주를 넘기더라도 결과가 나올 때까지 발생한 치료비는 보험사가 부담한다.
검토 결과 장기치료 필요성이 인정되면 보험으로 치료를 이어갈 수 있다. 환자가 결과에 동의하지 않을 경우 통보받은 날부터 7일 이내에 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 심의·조정을 신청할 수 있다.
장기 치료 심사제는 일부 경상환자의 과잉진료에 따른 보험금 누수를 줄이기 위해 도입됐다. 경상환자 수는 2019년 155만4000명에서 2024년 148만8000명으로 줄었지만 같은 기간 치료비는 1조원에서 1조4100억원으로 늘었다. 연평균 증가율은 7.0%다.
자동차보험 수익성도 악화하고 있다. 자동차보험 보험손익 적자는 2024년 97억원에서 지난해 7080억원으로 확대됐다. 올해 1~5월에도 1637억원의 손실을 기록했다.
교통사고 합의 과정에서 지급돼 온 ‘향후치료비’ 기준도 달라진다. 향후치료비는 장래 치료 필요성이 객관적으로 인정되는 상해등급 1~11급 중상환자에게만 지급한다. 경상환자는 실제 발생한 치료비를 보장하는 방식으로 바뀐다. 새 기준은 다음 달 25일 이후 시작되는 자동차보험 계약부터 적용된다.
관건은 장기치료 심사가 필요한 진료를 보장하면서 과잉진료를 얼마나 줄일 수 있느냐다. 보험금 지출 감소가 자동차보험 손해율 개선으로 이어져 가입자의 보험료 부담을 낮출지도 지켜볼 부분이다. 제도 시행 후 심사 건수와 승인 비율, 이의제기 사례 등도 제도 안착 여부를 가늠할 지표가 될 전망이다.
