대법 “‘지인할인’ 받은 진료비, 실손보험 청구대상 아냐”

▲대법원 (뉴시스)

24일 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재가 최 모 씨를 상대로 제기한 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소 판결한 2심을 무죄 취지로 파기환송했다. 사건을 서울고법으로 돌려보내 다시 살펴보라고 결정한 것이다.

최 씨는 2005년 10월 삼성화재 보험에 가입했다. 이 계약은 '상해 또는 질병으로 입원치료시 피보험자 부담으로 입원실료·입원제비용·수술비 전액 등을 보상한다'는 내용이다.

또 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다'는 특별약관도 포함돼 있었다.

이후 최 씨는 2016년 4월부터 2021년 3월까지 약 5년간 서울 노원구의 한 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원 치료를 받으며 1895만 원을 지인 할인 받았는데, 할인받은 금액까지 포함해 삼성화재에 보험금을 청구하면서 갈등이 시작됐다.

삼성화재는 최 씨가 지인 할인 받은 금액까지 보전할 책임이 없다며 이번 소송을 제기했다.

1심 재판부는 삼성화재 손을 들어줬다. "특약 보험금은 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다"는 것이다.

그러나 2심 재판부는 최 씨 주장을 받아들이며 판결을 뒤집었다. “특약에서 ‘피보험자가 부담하는’이라는 표현이 '원래 부담해야 하는 금액'인지 '실제로 환자가 부담하는 금액'인지 의미가 모호하기 때문에 가입자에게 유리하게 해석해야 한다”는 것이다. 삼성화재가 지급해야 할 돈이 지인 할인을 받기 전 원래 부담해야 하는 금액에 해당한다는 판단이다.

하지만 대법원은 이 같은 2심 결정을 파기했다. 2심과 같이 해석할 경우 최 씨가 실손보험으로 치료비를 보전받은 것은 물론이고 지인 할인으로 추가 이익까지 얻게 되므로 실제 손해를 보장하는 보험제도의 취지에 맞지 않는다는 지적이다.

대법원은 “조항(특약)의 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다”면서 “피보험자가 의료기관과의 구체적 계약에 따라 실제 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 보는 것이 타당하다”고 판단했다.