앞으로 1년 동안 병원 외래진료를 300회를 넘겨 받으면 초과분 진료비의 90%를 환자가 직접 내야 한다. 현재는 연간 365회를 넘길 때부터 본인부담률 90%를 적용하는데, 정부가 기준을 더 엄격하게 낮췄다. 과도한 의료 이용을 줄이고 건강보험 재정 누수를 막겠다는 취지다.
보건복지부는 이런 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령 일부 개정령안'을 입법예고했다고 3일 밝혔다. 개정안은 이른바 과도한 '의료 쇼핑'을 막아 건강보험 재정 낭비를 방지하는 데 중점을 두고 있다.
핵심은 외래진료 횟수 기준 강화다. 현행 제도에서는 1년 동안 외래진료를 365회 넘게 받으면 초과분에 대해 환자가 진료비 총액의 90%를 부담한다. 하지만 이 기준이 연간 300회로 낮아진다. 사실상 거의 매일 병원을 찾는 수준의 외래 이용자에게 진료비 대부분을 부담하도록 한 것이다.
통상 외래 본인부담률은 의료기관 종류에 따라 의원급 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%다. 그러나 앞으로는 연간 300회를 넘기면 초과분부터는 의료기관 종류와 관계없이 90%를 본인이 내야 한다.
외래 과다 이용이 건강보험 재정에 적지 않은 부담을 주고 있다. 2024년 기준 외래진료 300회 초과 환자는 8460명이며, 이들에게 들어간 건강보험 재정은 약 810억원이다. 기준을 200회 초과로 넓히면 대상자는 6만1603명, 건강보험 지출은 약 5624억원으로 커진다. 이들 가운데 상당수가 만성 통증으로 주사치료나 물리치료를 받는 환자인 것으로 알려졌다.
다만 복지부 장관이 정하는 불가피한 사유가 있는 환자는 본인부담률 강화 대상에서 예외로 인정될 수 있다. 아동, 임산부, 중증질환자, 산정특례자 등이다. 산정특례는 암·희귀질환·중증 난치질환처럼 진료비 부담이 큰 환자의 본인부담을 낮춰 주는 제도다.
정부는 이를 실시간으로 관리하기 위해 건강보험심사평가원을 통해 요양급여내역 확인시스템도 구축하고 운영할 방침이다. 환자의 병원 이용 횟수를 실시간으로 확인해 과다 의료 이용을 사전에 방지하겠다는 취지다.
실시간 확인 시스템 관련 규정은 12월 24일부터, 외래진료 횟수 강화하는 규정은 2027년 1월 1일부터 적용될 예정이다.
