AI 의료기기·DTx, 건강보험 적용됐지만…“낮은 수가는 과제”

정부가 인공지능(AI) 의료기기와 디지털 치료기기의 건강보험 적용을 발표하며 디지털 헬스케어 업계의 숙원인 건강보험 수가 적용의 첫발을 뗐다. 그러나 업계에서는 예상보다 낮은 수가가 아쉽다는 반응이다. 수가가 산업 발전의 발목을 잡지 않을지 우려하고 있다.

30일 관련 업계에 따르면 보건복지부가 AI 의료기기와 디지털 치료기기에 대한 구체적인 건강보험 수가를 적용한다. 복지부는 올해 7월 임시로 건강보험 코드를 부여한 뒤 추가 논의를 거쳐 각 분야에 맞는 수가를 결정했다.

AI 의료기기는 선별급여 형태의 건보 수가를 적용하되, 기업이 시장에서 평가받기를 원하면 비급여를 선택할 수 있도록 했다. 선별급여는 치료 효과성 또는 비용 효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도다.

AI는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술이기 때문에 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상한다. 다만 분야별로 임상에서 소요되는 검사 시간, 빈도 등을 감안해 추가(add-on) 형태로 지급하고, 혁신의료기기 심사, 평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우는 가산 수가를 추가다.

비급여를 선택하면 분야별로 AI가 적용되는 영상검사 비용의 10~30% 수준에서 상한을 적용된다.

이에 따라 선별급여를 선택한 기업의 AI 영상진단이 병리검사로 쓰이면 2920원, 특수영상진단(MRI, CT, PET 등)은 1810원, 내시경·초음파 1180원, 기타 310원의 가산수가가 적용된다.

국내에서는 제이엘케이의 AI 허혈성 뇌졸중(뇌경색) 유형분석 솔루션 'JBS-01K'가 최초로 건강보험이 적용됐다. 제이엘케이는 현재 국내 200개 이상의 병원에 JBS-01K를 설치해 환자를 맞을 준비를 마쳤다.

디지털 치료기기는 정신·만성질환 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려해 의료진에 대한 수가를 신설했다. 기기 종류 및 급여, 비급여 선택 여부와 관계없이 동일 수가를 보상하되, 도입 초기의 적극적인 모니터링을 장려하고 환자 부담을 완화하기 위해 급여로 적용한다.

처방료는 5230원이고, 디지털 치료기기 효과 평가료는 16130원이다, 의사가 환자에 처방한 디지털 치료기기의 효과가 높다고 판단되면 디지털 치료기기 효과 평가료를 청구할 수 있다.

가장 먼저 보험이 적용되는 디지털 치료기기는 올해 2월 허가받은 에임메드의 ‘솜즈(Somzz)다. 솜즈는 불면증 증상개선을 목적으로, ‘불면증 인지행동 치료법’을 모바일 앱으로 구현한 소프트웨어 의료기기다. 이르면 11월 처방이 유력하다.

▲제이엘케이의 AI 뇌졸중 진단 솔루션 ‘JBS-01K’가 11월부터 비급여로 의료 현장에 투입된다. (사진제공=제이엘케이)

업계에서는 첫 건강보험 적용을 두고 환영 입장을 표하면서도 낮은 수가는 숙제라는 입장이다.

의료 AI 업계 관계자는 “정부가 그동안 없던 산업인 의료 AI에 보험 시스템을 적용한 것만으로도 큰 발전이라고 생각한다“며 ”저변 확대가 먼저 이뤄져야 하고, 미래에는 정식 보험 등재가 될 수 있다고 생각한다“고 말했다.

또 다른 업계 관계자는 “수가가 낮게 측정됐다고 판단해서 비급여 트랙으로 준비 중”이라며 “기업들의 사업 모델에 따라 다르겠지만, 급여보다는 비급여로 가려고 하는 기업이 많다”고 귀띔했다.

디지털 치료기기 업계도 마찬가지다. 낮은 수가에 현장에서 처방할 수 있을지 우려했다. 디지털 치료기기 업계 관계자는 “디지털 치료기기는 처방할 때 의사가 앱의 사용법, 효과 등을 설명해야 하는데 과연 현재 수가를 받고 그 과정을 할 수 있을까 의문이 든다”며 “환자가 먼저 처방해달라고 하지 않는 이상, 이 금액으로 처방하는 의사가 얼마나 될까”라며 아쉬움을 드러냈다.

한편 보건복지부는 향후 사용 현황을 관찰하며 현장의 의견을 지속적으로 수렴해 보완해 나가겠다는 방침이다.