‘요양병원 암 진료비’ 약관에 명시…암 보험 민원 해결 물꼬 튼다

▲암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선 추진(금융감독원 제공)

앞으로 요양병원에 입원해 암 치료를 받는 환자는 직접치료 여부와 상관없이 보험금을 지급 받을 수 있을 전망이다. 또 암의 직접치료 범위를 명시해 보험금 지급 분쟁이 대폭 줄어들 것으로 예상된다.

금융감독원은 27일 이 같은 내용을 담은 암 보험 약관 개선 추진안을 발표했다. 최근, 금감원 분쟁조정위원회는 암 환자가 암 치료를 목적으로 요양병원에 입원했지만, 보험사가 이를 치료행위로 해석하지 않은 민원 사례에 대해 소비자의 손을 들어줬다.

다만, 항암 치료 중인 환자의 사례만 보험금 지급 결정을 내렸다. 관련 약관에 요양병원 관련 사항이 명시되지 않는 이상 소비자와 보험사 간의 분쟁은 이어질 수밖에 없는 셈이다. 실제로, 올해 1분기 ‘암 직접치료’ 해석 관련 민원 274건 가운데 요양병원 민원은 92%(253건)에 달했다.

이에 금감원은 현재 ‘암 직접치료 입원보험금’에서 ‘요양병원 암 입원 보험금’을 별도로 명시하기로 했다. 또 요양병원 암 보험금은 암의 직접치료 여부와 상관없이 보험금이 지급되도록 설계한다고 밝혔다. 따라서, 암 직접치료 여부와 무관하게 암 진단을 받고 입원의 필요성이 인정돼 입원 치료한 경우 입원보험금이 지급될 전망이다.

아울러 현재 암 보험 약관에 암 직접치료가 정확하게 분류돼있지 않아 민원이 발생하는 문제와 관련해 직접치료의 의미를 약관에 구체적으로 반영키로 했다.

암 직접치료 범위에는 ‘암 수술’ ‘항암 방사선치료’ ‘항암 화학치료’ ‘연명 의료결정에 해당하는 말기 암 환자 치료’ 등이 포함됐다. 면역력 강화치료와 암 후유증 치료, 식이요법, 명상 등은 제외된다. 이번 암 직접치료 기준은 법원 판례와 분쟁조정위원회 결정 사례를 참고해 만들어졌다. 객관적인 판단을 위해 대한암학회와 한국소비자단체협의회 의견 수렴도 거쳤다.

적용대상은 암 직접치료 목적을 보험금 지급조건으로 하는 모든 암 보험 상품이다. 모든 보험사는 예외 없이 이번 약관 개정이 적용된다. 보험사 별로 암 직접치료 정의가 달라 민원이 발생할 것을 막기 위해서다.

금감원은 보험사의 요양병원 암 입원 보험료율 산출과 시스템 변경 등 준비 기간을 고려해 내년 1월부터 이 같은 내용이 반영된 새로운 암 보험을 판매할 예정이라고 밝혔다.

금감원 관계자는 “소비자는 가입하고자 하는 암 보험의 보장 범위를 이해하고 보험가입 여부를 선택할 수 있을 것”이라며 “요양병원에서 암 입원 치료를 받으면 직접치료 여부와 상관없이 입원보험금이 지급되므로 요양병원에서의 입원보험금 분쟁이 줄어들 것으로 본다”고 설명했다.