고지의무의 추가검사 의미 명확화…보험약관 개선해 소비자 보호

금융감독원은 보험상품 감독과 분쟁처리 과정 등에서 확인된 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관을 선정해 소비자 권익 보호 방안을 마련했다고 2일 밝혔다.

우선 계약전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가검사 의미를 명확화한다. 현재는 대부분의 보험상품은 청약서상 계약전 알릴의무 사항에 최근 1년 이내에 추가검사(재검사) 여부가 포함돼 있다.

병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진 및 추적관찰이 고지의무 대상인 추가검사에 해당되는지 여부가 불분명했다.

앞으로는 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사와 추적관찰은 추가검사에 해당하지 않음을 명확히 한다. 단, 청약서상 고지의무 대상인 질병 진단·의심소견 등을 알리지 않은 경우 고지의무 위반에 해당될 수 있다.

부담보 약관의 부담보 해제 요건도 명확화한다. 현재는 전 보험기간 동안 특정부위·질병 부담보를 조건으로 보험에 가입한 경우에도 5년간 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 부담보가 해제돼야 하지만, 피보험자가 병증 악화 또는 추가 치료 없이 정기적인 추적관찰만 했음에도 부담보 해제를 거부하는 사례가 있다.

이제는 5년간 추가검사 또는 치료가 필요치 않았거나 병증이 악화되지 않고 유지된 경우 부담보 해제가 가능함을 명확히 할 예정이다.

원발부위 기준조항의 암진단시점 등을 명확화한다. 현행은 원발암이 완치됐음에도 보험회사가 원발부위 기준조항을 근거로 이차성암(전이암) 진단시점을 원발암 진단시점으로 잘못 판단해 보험금을 부지급하는 사례가 발생하고 있다.

금감원은 이차성암 진단시점을 원발암 진단시점으로 보험회사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준조항을 명확화할 예정이다.

유니버셜보험 납입유예 등과 관련된 유의사항도 명시한다. 현재는 유니버셜보험에서 보험료 납입유예(또는 중도인출) 이후 최초 계약과 동일한 보장을 받기 위해서는 미납보험료(또는 인출금액)보다 더 많은 금액을 납입해야 할 수도 있는데, 이를 제대로 안내하지 않아 소비자 불만이 있었다.

앞으로는 유니버셜보험의 보험료 납입유예 관련 소비자 유의사항을 약관에 명확히 하고, 소비자 안내가 충실히 이뤄지게 할 계획이다.

금감원 관계자는 "이번 보험약관 개선 내용 중 ‘계약전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가검사 의미 명확화’에 대해서는 보험업감독업무시행세칙을 개정할 예정"이라며 "나머지 개별약관에 대해서는 생·손보협회를 통해 보험회사가 자율적으로 보험약관을 개선토록 할 것"이라고 말했다.