내년부터 의사 소견 달리 자의적 입원, 실손보험 보장 제외

내년부터 의사 소견과는 무관하게 자의적으로 입원해 발생하는 의료비는 실손의료보험에 보장되지 않는다.

또한 비(非)응급환자가 대형 종합병원을 이용할 때 발생하는 치료비용은 보장대상에서 제외된다.

금융감독원은 이같은 내용을 담은 ‘실손의료보험 표준약관 개정안’을 예고한다고 밝혔다.

이번 개정안에는 의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원하면 보장되지 않는다는 점이 명확하게 규정됐다. 통원치료가 가능하다는 의사 판단에도 입원을 자처하는 이른바 ‘나이롱 환자’를 방지하기 위해서다.

현행 약관은 보장제외 사유로 ‘피보험자가 의사 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 규정하고 있다. 임의로 입원해 보험금을 받으려는 나이롱 환자를 양산하는 원인이 됐다.

또 비응급환자가 전국의 43개 상급종합병원 응급실을 이용할 때 발생하는 비용도 보장하지 않기로 했다.

현재 국민건강보험은 응급실에 환자가 몰리는 것을 방지하기 위해 비응급환자가 상급종합병원의 응급실을 이용하면 6만원 안팎의 응급의료관리료 전액을 물리도록 하고 있다.

하지만 실손보험이 이를 보장해 주고 있어 제도의 실효성이 떨어진다고 판단했다. 다만 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용할 때 생기는 의료비는 계속 보장된다.

아울러 금감원은 구강, 혀, 턱 관련 질환에 따른 치과치료와 진성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환을 보장항목으로 명확히 하기로 했다.

이밖에 그간 금융관행 개혁 차원에서 발표했던 실손의료보험 관련 내용도 개정안에 반영했다.

증상이 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환에 대한 보장, 퇴원할 때 치료 목적으로 처방받은 약제비의 입원의료비 포함, 입원의료비 보장기간 확대, 불완전판매에 따른 실손의료보험 중복가입 시 계약취소권, 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 등이다.

이번 개정안은 내년 1월부터 시행할 예정이다.