일반병실 입원료 7% 인상⋯검체ㆍCTㆍMRI 조정해 연 2.6조원 절감
내년부터 진료비 보상 확대⋯분만ㆍ신생아 치료부터 지역 우대수가 적용
정부가 내년 1월부터 지역ㆍ필수의료에 건강보험 재정 2조7000억원을 투입하고, 보상이 과도한 검체검사와 컴퓨터단층촬영(CT)ㆍ자기공명영상(MRI) 검사 수가를 조정해 연간 2조6000억원의 지출을 줄인다. 분만ㆍ신생아 중환자 치료와 중증·응급수술에 대한 보상을 강화하는 한편 상대적으로 낮게 책정된 진찰료와 입원료도 인상한다.
보건복지부는 28일 제19차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용을 담은 ‘건강보험 수가 구조 혁신방안 이행방안’을 의결했다고 밝혔다. 이번 조치는 올해 6월 확정한 수가 구조 혁신방안의 후속 조치다.
정부는 지역ㆍ필수의료 강화를 위해 연간 3조6000억원을 투자하기로 했으며, 이 가운데 2조7000억원의 시행 시기를 이번에 확정했다. 나머지 9000억원은 연내 건정심에서 추가 논의해 시행 시기를 결정할 예정이다.
우선 내년 1월부터 분만과 신생아 중환자 치료 분야에 지역 우대수가를 적용한다. 비수도권과 수도권 취약지의 의료기관이 고위험 분만과 신생아 중환자 치료를 담당하면 추가 보상을 받을 수 있다. 수술ㆍ처치와 야간ㆍ휴일ㆍ응급진료 등에 대한 지역 우대수가 적용은 내년 3월부터 확대한다.
지역 우대수가 적용 대상은 비수도권과 경기 의정부ㆍ남양주ㆍ이천ㆍ포천권, 인천 서북ㆍ중부권 등 수도권 6개 취약지다. 종합병원급 이상 의료기관이 시행하는 2740개 수술·처치에는 수가의 10%를 가산하고, 야간ㆍ휴일ㆍ응급 수술에도 10%를 추가 보상한다. 인구감소지역 86개 시·군·구의 의료기관에는 진찰료와 입원료를 5% 가산한다.
중증ㆍ응급환자의 최종 치료 역량을 높이기 위한 보상도 확대한다. 종합병원급 이상 의료기관에서 시행하는 중증 수술ㆍ시술 1670개의 건강보험 수가를 20% 인상하고, 전신마취와 중증 수술에 동반되는 마취 등에 대한 보상도 강화한다. 야간ㆍ공휴일에 중증 수술ㆍ시술을 시행할 때 적용하는 마취 관련 가산율은 현행 100%에서 150%로 높인다.
소아와 분만 분야에도 연간 4000억원 규모의 보상을 강화한다. 임신ㆍ분만 관련 210개 수술ㆍ시술 수가를 20% 인상하고, 고위험 분만에는 위험도에 따라 일반 분만 수가의 100~200%를 가산한다. 소아 진찰료 가산 대상 연령은 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 확대하고, 소아중환자실의 중증 처치에는 50% 가산을 신설한다. 비수도권과 수도권 취약지에는 추가로 50%를 가산한다.
필수 기본진료에 대한 보상도 확대한다. 의원급 초진진찰료는 6%, 재진진찰료는 4% 인상하고, 병원급 이상 의료기관은 초진ㆍ재진 진찰료를 각각 2% 높인다. 일반병실 입원료는 7%, 중환자실 입원료는 10% 인상한다. 간호인력 투입이 많은 의료기관에 대한 가산율도 높여 입원서비스의 질을 개선할 계획이다.
환산지수와 상대가치를 연계한 수가 조정도 추진한다. 의원 초진진찰료는 수가 구조 혁신에 따른 인상분에 환산지수 연계 재정을 추가 반영해 2026년 1만8840원에서 2027년 2만1210원으로 오른다. 치과의원 초진진찰료는 1만6840원에서 1만7590원으로 인상된다. 병원 골수내 주사료는 2만4230원에서 2만5250원으로, 일반식대는 5150원에서 5480원으로 오른다.
반면 비용 대비 수익이 과도한 검체검사와 CTㆍMRI 수가는 낮춘다. 혈액검사 등 검체검사 수가 조정으로 연간 약 1조7000억원, 위탁검사 위탁관리료 폐지로 약 2000억원을 절감한다. CTㆍMRI 수가 조정으로도 연간 약 7000억원의 지출을 줄일 계획이다. 다만 중증질환과 응급진료에 필수적인 검사, 전문가의 검증ㆍ판독이 필요한 검사 등은 조정 대상에서 제외한다.
검체검사 위ㆍ수탁 체계도 개편한다. 내년 1월부터 검사료를 위탁의료기관과 수탁의료기관에 각각 지급하는 구분지급을 시행하고, 검사 결과의 신속ㆍ정확한 공유와 질 관리 수준에 따라 차등 보상을 적용한다. 의원급 위탁의료기관은 만성질환자 등의 검사 결과를 분석ㆍ관리하면 환자당 연 4회까지 회당 1400원의 수가를 받을 수 있다.
정부는 마약류 중독환자의 치료를 지원하는 시범사업도 내년 1월부터 시행한다. 중독 수준과 치료 단계에 따라 초기 집중해독, 회복·유지치료, 지역사회 연계 관리가 이뤄지도록 보상체계를 마련한다. 보건복지부가 지정한 권역치료보호기관 11곳의 신청을 받아 시범기관을 선정할 예정이다.
장애아동의 재활치료 접근성을 높이기 위한 어린이 재활의료기관 시범사업은 3년 연장한다. 2027년 1월부터 2029년 12월까지 진행하는 3기 사업에서는 참여기관을 기존 39곳에서 52~56곳으로 늘린다. 공공어린이재활의료병원ㆍ센터를 포함하면 최대 68곳까지 확대할 계획이다. 집중 재활치료 대상 연령도 6세 미만에서 9세 미만으로 높이고, 영유아 재활치료 가산과 지역 가산을 확대한다.
복지부는 “건강보험 수가 혁신은 지역ㆍ필수의료 강화를 위한 필수 단계”라며 “앞으로도 차질 없이 이행될 수 있도록 지속적으로 관리하겠다”고 밝혔다.
