올해 하반기 거짓·부당청구 집중 기획조사 실시
정부가 건강보험 재정 누수를 방지하기 위해 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 제재를 대폭 강화한다.
거짓·부당청구 적발 시 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과하며, 위법 행위 감시 강화를 위해 신고 포상금 상한액을 최고 30억원으로 상향한다.
보건복지부는 이 같은 내용을 담은 요양급여비용 거짓·부당청구 현지조사 및 처분 강화, 자율시정제·신고포상금제 확대 등의 제도개선안을 23일 발표했다.
우선 복지부는 매월 평균 45개소를 대상으로 진행하는 정기조사를 차질 없이 시행하고, 올 하반기에는 조사 인력을 확충해 거짓·부당청구에 대한 집중적인 기획조사를 실시한다.
실제 진료행위를 하지 않고도 진료비를 청구하는 '거짓청구'는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 주요 타깃이다. 또한 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축을 추진할 계획이다. 적발된 요양기관에는 현행 법령에 따라 엄격한 징벌이 부과된다. 적발 금액은 부당이득금으로 환수되며, 최대 1년간 업무정지가 내려진다.
만약 업무정지가 어려울 경우에는 부당이득을 환수하는 수준을 넘어 총 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다. 나아가 거짓청구가 확인된 기관은 고발 조치되며, 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 곳은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위법사항이 대중에게 공개된다.
정당한 현지조사를 거부하는 기관에 대해서는 업무정지 1년 처분 외에도 향후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보할 예정이다. 강력한 단속과 함께 의료기관의 자율적인 개선도 병행한다.
단순 실수로 잘못 청구한 경우 자율점검을 통해 자진 신고하면 부당이득금 환수는 이뤄지지만 행정처분은 면제받을 수 있다.
신고 활성화를 위한 포상금 제도도 대폭 개선됐다. 기존에는 일반인 500만원, 내부종사자 20억원이었던 신고포상금 상한액을 지난해 12월 제도를 개정해 신고인 유형에 관계없이 최고 30억원으로 상향했다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 “국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라며 “동시에 요양기관 스스로 개선 할 수 있는 기회도 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다”고 밝혔다
