‘미진료 청구·증량청구’ 늘고…274건은 여전히 처분 절차 중
최근 4년간 건강보험 요양기관 839곳에서 348억원에 달하는 건강보험 거짓청구가 적발된 것으로 나타났다. 전체 적발금액의 42.9%가 의원에서 발생한 가운데, 실제 진료나 투약을 하지 않고 비용을 청구하거나 의료행위를 부풀려 청구하는 사례는 늘어난 것으로 나타났다.
1일 국회 보건복지위원회 더불어민주당 서영석 의원이 보건복지부에서 제출받은 자료에 따르면 2022~2025년 건강보험 현지조사에서 적발된 요양기관의 거짓청구 금액은 총 347억8900만원이었다. 적발된 요양기관은 모두 839곳이다.
연도별로는 2022년 162곳에서 94억8300만원이 적발됐다. 2023년에는 195곳에서 75억2200만원, 2024년에는 298곳에서 97억8200만원, 2025년에는 184곳에서 80억200만원의 거짓청구가 적발됐다. 연평균 210곳에서 86억9725만원의 거짓청구가 적발된 셈이다.
요양기관 종별로는 의원의 거짓청구가 가장 많았다. 최근 4년간 전체 적발금액 가운데 의원이 42.85%를 차지했다. 치과의원은 33.0%로 뒤를 이었다.
연도별로 보면 2022년과 2024년에는 의원의 적발금액이 각각 54억6700만원, 44억7800만원으로 가장 많았다. 반면 2023년과 2025년에는 치과의원이 각각 35억1600만원, 30억4100만원으로 가장 많았다.
거짓청구 유형에도 변화가 나타났다. 2022년과 2024년에는 ‘입내원일수 거짓 및 증일청구’가 가장 큰 비중을 차지했지만, 2023년과 2025년에는 ‘실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓청구’가 가장 많았다.
특히 ‘입내원일수 거짓 및 증일청구’ 비중은 2022년 60.5%에서 2025년 33.9%로 크게 감소했다. 반면 ‘실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓청구’ 비중은 같은 기간 24.2%에서 37.6%로 높아졌다.
‘비급여대상 진료하고 요양급여비용 이중청구’ 비중도 9.7%에서 13.1%로 늘었다. ‘의료행위 증량청구’ 비중 역시 1.3%에서 11.4%로 크게 증가했다.
거짓청구 적발 이후 부당이득금 환수는 187건, 행정처분은 378건으로 집계됐다. 행정처분 가운데 과징금은 214건, 업무정지는 164건이었다. 다만 적발 이후에도 274건은 아직 처분 절차가 진행 중인 것으로 나타났다.
서 의원은 “최근 4년간 매일 2381만원의 건강보험 재정이 거짓청구로 새나간 셈”이라며 “진료일수를 부풀리거나 실제 하지 않은 진료를 청구하는 것은 물론 이중청구와 증량청구 등 다양한 형태의 거짓청구가 이어지면서 국민이 낸 보험료가 지속적으로 누수돼 왔다”고 지적했다.
이어 “국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다”며 “정부가 거짓청구 방지 대책을 철저히 이행해 건강보험 재정 누수를 막는 데 만전을 기해야 한다”고 밝혔다.
