[논현로] 보험사의 보험금 지급심사 절차와 소비자 주의사항

손해보험사는 손해사정사들이 보험금 지급 여부와 금액을 결정하는 반면 생명보험사는 통상 회사 내부의 보험금 심사부서에서 보험금 지급 여부를 최종적으로 결정한다. 그런데 이 과정에서 소비자와 의견 다툼이나 논쟁이 생기면 보험 약관상 의사나 변호사 등 전문가들의 의견을 받아 결정하기도 한다.

또한 내부 부서가 아니라 보험회사의 자회사인 보험심사회사나 보험사와 계약하고 있는 외부 손해사정 회사에 보험금 지급심사를 의뢰하기도 한다.

이때 보험회사의 심사부서나 보험심사회사의 직원들은 보험가입자나 피보험자에게 병원 진단서, 담당의사의 소견서, 의료 관련 기록 등을 요청, 취합하여 보험금 지급심사에 활용한다. 심사 결과 보험가입자의 보험사고에 아무런 문제가 없다면 보험금 지급은 신속하게 이루어진다.

하지만 보험가입자의 보험사고 또는 질병의 진단 내용이 의심되거나 보험사고와 인과관계가 있는 질병으로 입원 또는 투약 등의 치료를 받은 사실이 드러나면 보험금 지급이 거부될 수 있다.

보험회사마다 차이는 있지만 보험사고 건당 1000만원 미만의 보험금 지급은 비교적 신속하게 이루어지는 편이다. 일반적으로 보험회사별로 1000만~2000만원 이하의 보험금 지급은 심사 없이 처리한다는 식의 내부규정을 갖고 있기 때문이다. 그러나 지급해야 할 보험금액이 커진다면 보험회사는 열이면 열, 반드시 강도 높은 보험금 지급심사를 진행한다.

보통 2000만원 이상의 보험금은 대부분의 보험사가 내부 보험금 심사부서나 외부 손해사정회사를 통해 지급심사를 하고 있다. 이때에는 복잡한 보험금 심사 절차를 진행하기 위해 어느 정도의 시간이 필요하므로 보험금 지급이 신속하게 이루어지지 못한다.

그러나 원칙적으로 보험금이나 해약환급금은 보험가입자가 보험회사에 보험금 청구서류를 접수한 날로부터 3일 이내에 지급하도록 정해져 있다. 보험금 지급 사유의 조사나 확인이 필요한 경우라면 접수 후 10일 이내에 지급하게 되어 있지만 한번 보험금 지급심사가 시작되면 10일 이내에 끝나는 경우는 거의 없으므로 더 많은 시간이 소요된다.

이때 보험금 지급심사 기간이 보험약관에서 정한 10일보다 늘어날 때는 보험상품마다 정해져 있는 이율에 따라 지연이자를 보험금에 더하여 지급하게 된다. 그러나 보험사 상품마다 정해져 있는 이율이 낮아서 지연이자가 상당히 적은 경우가 많은바 이에 대해서는 보험사들의 경각심을 불러일으키고 신속한 보험금 지급을 위하여 지연이자에 대한 이율을 높게 책정할 필요가 있다.

아울러 간혹 보험회사에서 지연이자를 지급하지 않는 사례도 있으니 이에 대한 보험가입자들의 주의가 필요하며 반드시 확인이 필요하다.

보험금 지급심사 과정에서 보험사 측이 보험가입자나 피보험자에게 여러 가지 의료기록을 요청하는 경우가 있다. 「의료법」상 본인 이외에는 병원의 의료기록을 열람할 수 없도록 규정되어 있으므로 환자의 의료기록을 열람하기 위해 인감과 인감증명을 요구하기도 한다.

보험사가 의료기록을 요청하거나 열람하고자 할 때는 보험가입자가 직접 심사부서의 직원이나 외부 손해사정회사 직원(주로 손해사정회사 손해사정보조인)과 동행하여 의사와 면담을 하고 의료기록의 발급내용을 확인해야 혹시라도 나중에 문제가 생기지 않는다.

피보험자가 보험사고에 해당하는 질병이나 재해로 병원에서 치료받은 적이 있는지를 확인하기 위해 보험회사에서 국민건강보험공단의 의료기록을 요구하는 때도 있다. 그러나 재해 발생 사실을 증명하는 서류나 질병 발생을 증명하는 진단서만으로도 보험사고 발생에 대한 충분한 근거가 되므로 피보험자의 과거 의료기록 전체를 굳이 보험회사에 제출할 필요는 없다는 것을 보험소비자는 알아둘 필요가 있다.

한편 보험사가 보험금 지급심사를 의뢰한 외부 손해사정회사의 직원(대개 손해사정회사 보조인)이 보험가입자나 피보험자를 방문하거나 전화하여 마치 보험회사의 직원인 것처럼 행동하는 사례가 있는데 이는 명백하게 잘못이다.

보험약관상 손해사정회사의 직원인 손해사정 보조인은 손해발생사실 확인 보조, 손해액 및 보험금 사정 보조, 손해사정사 보조 등이 그 역할이며 보조인은 이러한 손해사정 보조업무 수행 시 반드시 소속된 손해사정사의 인적사항(성명, 연락처, 등록번호 등)을 보험계약자 등에게 제공하고, 명함에 보조인임을 명시해야 한다.

필자 역시 최근에 보험사의 직원처럼 행동하는 손해사정 보조인의 행동에 기분을 상한 경험이 있다. 따라서 보험소비자는 보험사의 보험금 지급심사 절차와 이에 대한 주의사항을 인지하여 보험가입자의 정당한 권리를 주장하기를 바란다.