보험료 낮추고 자기부담금 높인 '4세대 실손' 출시…'할인제도' 유지

보험료는 낮추고 자기부담금은 높인 '4세대 실손보험'이 다음달부터 판매된다. 가입자간 보험료 부담 형평성 제고를 위해 비급여 의료이용에 따른 보험료를 차등화한 것이다. 보험업계가 손해율 등으로 없애려했던 '무사고 할인제도'는 금융당국의 방침대로 유지하기로 했다.

29일 금융당국과 생손보협회는 이 같은 내용의 4세대 실손보험을 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개)가 오는 7월부터 판매한다고 밝혔다.

4세대 실손보험의 특징은 보장범위를 균형되게 조정하고 차등제 적용, 자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용을 유도했다는 점이다. 4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다.

질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억 원 수준(급여 5000만 원, 비급여 5000만 원)으로 책정됐다. 보장 범위는 급여는 확대하고 비급여는 축소했다. 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다. 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 완전 분리했다. 금융위 관계자는 "이를 통해, 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것"으로 기대했다.

가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용한다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인․할증된다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.

금융당국은 소비자보호 장치도 뒀다. 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됐다.

보험업계와 충돌했던 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지하기로 했다. 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 비급여 차등에 따른 할인과 무사고 할인을 중복 적용받을 수 있다.

4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시된다. 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓수준이다.

금융당국은 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대하고 있다. 당국은 보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획이다.

금융위 관계자는 "가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 비급여 진료비용 공개제도 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 노력도 지속할 것"이라고 말했다.