[이주의 금융꿀팁] 암 후유증·합병증 입원 치료 땐 보험금 못받아요

직장인 김모(50세)씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았으나, 보험사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.

금융감독원은‘암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보’를 소개했다.

◇가입 90일 지나야 보장…1~2년 내 암진단시 보험금 50%만 지급 = 보험약관상 ‘암’으로 진단확정된 경우에만 암진단비가 지급된다. 대부분 소비자들은 의사(주치의)를 통해 암의 진단 여부를 확인하게 되지만, 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 한다.

암보험 약관은 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다.

따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.

암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있다. 일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난날의 다음날부터 시작되므로 만약 암보장 개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 된다.

이는 보험가입 전에 이미 암이 발생했거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 것이다. 한편 암보장 개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정 시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있다.

일부 암보험의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 ‘암보장개시일부터 90일’ 이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인해야 한다.

암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’이다. 암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 실시해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있다.

따라서 약관상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 결과 보고일로 인정되며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금액이 결정된다.

◇암 치료 목적으로 입원시 보험금 지급 = 병원에 입원하였다고 무조건 암 입원비가 지급되는 것은 아니다. 보험약관에서는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접목적으로 병원에 ‘입원’해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다.

따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있다 하더라도 △피보험자가 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태로서 △병원 등에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념해야 할 상태였다고 보기 어렵고 △통상의 의료관례상 통원 치료함이 타당할 것으로 인정되는 경우에는 동 보험약관상 입원비의 지급대상이 되는 입원에 해당된다고 할 수 없으므로 입원비의 지급이 거절될 수 있다.

암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우 암입원비가 지급된다. 보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’은 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 뜻한다.

암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우 암입원비가 지급되지 않을 수 있다고 판시하고 있으므로 입원 치료가 암의 직접적인 목적으로 한 입원인지를 반드시 확인해야 한다.

보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있다. 보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 입원 필요성 및 암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험회사)이 진행될 수 있다. 필요시 보험회사는 동의를 얻어 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하기도 한다.

출처 : 금감원 금융꿀팁