내년 1월부터 10만원 이하 보험금 청구 간소화된다

입력 2014-11-13 12:00

이재현 기자 nfs0118@etoday.co.kr

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내년부터 10만원 이하의 실손의료보험 통원의료비 청구가 대폭 간소화된다. 이에 통원의료비 전체 청구건의 약 70%까지 진단서 없이 보험금 청구가 가능해질 것으로 전망된다.

13일 금융감독원은 10만원 이하의 소액 청구건에 대해 ‘처방전을 이용한 통원의료비 간편청구제도’를 보건복지부, 생·손보협회 및 보험업계가 함께 추진하기로 최종 협의했다고 밝혔다.

이에 내년 1월부터는 적정수준인 동일 사고에 대한 건당 3만원 초과 10만원 이하의 실손의료보험 통원의료비 청구시 보험사가 보험금 청구서, 병원영수증, 처방전(질병분류 기호 기재) 만으로 보험금을 심사해 지급하게 된다. 3만원 이하의 건은 종전대로 보험금 청구서와 병원영수증으로 지급된다.

다만 보험사는 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되면 별도의 증빙서류를 요청할 수 있다.

보험사는 보험금 지급업무 규정 개정 등 약 2개월간의 준비기간을 거쳐 오는 2015년 1월부터 본격 시행할 예정이다.

금감원은 이번 조치로 발급비용이 소요되는 진단서 대신 치료받은 환자들이 받은 처방전을 활용하게 돼 통원의료비 전체 청구건의 약 70%까지 진단서 없이 보험금 청구가 가능해질 것으로 예상했다.

금감원 관계자는 “의료기관의 질병분류기호가 기재된 처방전 발급이 정상적으로 이뤄진다고 판단되면 실손의료보험 표준약관 정비를 통해 구속력을 보다 높일 계획이다”고 말했다.