MRI는 병원의 눈먼 돈?… 대법원, '덮어놓고 비급여 청구' 관행 철퇴

대법원 2부(주심 조희대 대법관)는 A화재해상보험이 척추 관절 전문 B병원을 상대로 낸 손해배상 청구소송 재상고심에서 원고 일부승소 판결한 원심을 확정했다고 16일 밝혔다.

보건복지부 고시 등에 따르면 MRI는 촬영 부위 별로 국민건강보험 적용 여부가 나뉜다. 2010년 고시가 바뀌면서 관절 질환도 건보 대상에 포함됐다.

하지만 환자들이 MRI 진단항목을 상세히 모르는 점을 이용해 B병원이 비급여 진단비용을 받았다는 게 A보험 측 주장이었다. 건강보험공단에 청구해야 하는 급여 항목은 환자들로부터 직접 지급받는 비급여 항목보다 훨씬 더 오랜 시간이 소요된다.

1, 2심은 "보험사가 추가로 지급한 보험금 상당의 손해는 병원의 불법행위로 인한 것"이라고 판단했다. 이에 대해 대법원은 '원심 판결에 따르더라도 병원이 환자들과 진료계약을 체결했을 뿐 보험사에 대해 손해배상 책임이 있다고 보기 어렵다'는 이유로 파기환송했다.

대법원은 2번의 재판을 더 거친 끝에 'A보험이 원래는 지급하지 않아도 될 MRI 요양급여 환자부담분과 비급여금액 간 차액 상당의 보험금을 추가로 지급하는 손해를 입었다'는 결론을 확정했다.

병원이 보험사를 직접 속인 것은 아니지만, 건보 관련 법령을 어긴 것은 맞기 때문에 보험사에 대한 불법행위 책임을 부담해야 한다는 취지다.

A보험에 따르면 건강보험 적용 없이 환자가 진료비를 전액 부담해야 하는 '비급여' 비중은 2014년 기준 36%로, OECD 평균이 19.6%인 것과 비교할 때 비교적 높은 수치다. A보험 관계자는 "매월 MRI 비급여로 청구되는 금액이 500~600억 원 수준인데, 이 중 상당수는 건보 적용이 되는 데도 비급여로 청구한 것으로 분석된다"고 말했다.

A사 실손의료보험 가입자 박모 씨등 28명은 B병원에서 MRI를 촬영한 후 무릎연골 열상 또는 파열 등의 진단을 받았다. B병원이 건강보험 적용을 받아야 할 진료비를 비급여 처리해서 환자들이 실손보험 처리를 해달라고 보험사에 요구하자, A보험은 B병원을 상대로 소송을 냈다.