암보험금 덜 지급하는 보험사들

입력 2017-03-02 09:45수정 2017-03-02 13:25

  • 작게보기

  • 기본크기

  • 크게보기

일부 보험사들이 직장유암종에 걸린 가입자들에게 원래 지급해야 하는 암 진단금의 약 20%만 지급하고 있어 논란이 일고 있다. 직장유암종은 직장(대장의 끝부분~항문 부위)에서 자라나는 신경내분비 종양의 일종이다.

2일 보험업계에 따르면 직장유암종은 가입시점의 표준약관과 의사진단에 따라 암으로 봐야만 하는 경우가 있음에도 보험사들이 “암 아닌 경계성종양”이라며 암 진단금 전액 지급을 거부하고 있다.

직장유암종은 2008년 1월 이전까지 4차 ‘한국표준질병·사인분류(KCD)’에 따라 암으로 분류됐다. 5차 KCD가 시행된 2008년 1월 1일부터는 직장유암종은 암 또는 경계성종양으로 분류된다.

보험사들은 변경된 질병분류를 같은 해 4월 표준약관에 반영했다. 2008년 4월 가입자부터는 의사 진단 결과에 따라 직장유암종이 암이 될수도, 경계성종양이 될수도 있다.

문제는 2008년 4월 이전에 가입한 직장유암종 환자는 암 진단금 전액을 받을 수 있음에도 일부 보험사들의 꼼수로 일부만 받고 있다는 점이다.

예컨대 이들이 2008년 4월 이후 진단 받았을 경우 보험사들은 ‘계약 시점’이 아닌, 직장유암종을 경계성종양으로도 볼 수 있는‘진단 시점’의 질병분류표를 들이밀며 암 진단금을 과소 지급하고 있다는 지적이다.

하지만 금융당국은 보험금 지급은 가입시점의 약관을 기준으로 줘야 한다고 의결한 바 있다. 금융감독원 분쟁조정위원회는 2012년 3월 A생보사의 암 진단금 지급 관련 “진단 시점이 아닌 가입 시점을 기준으로 지급해야 한다”고 결정을 내렸다.

대법원도 2012년 5월 B손보사 관련 소송에서 “A씨(2008년 4월 이전 가입)는 조직검사를 통해 직장유암종 진단을 받았고 모든 카르시노이드 종양은 크기가 작아도 잠재적으로 악성이 있는 것으로 간주된다”며 암 진단금 전액을 지급하라고 판결했다.

한국소비자원 관계자는 “유암종 관련 대법원 판결이 총 3개인데 2008년 이전 가입자는 무조건 지급하라는 쪽으로, 2008년 이후 가입자는 암이냐, 경계성 종양이냐에 대한 의사진단을 존중하라는 쪽으로 판결이 나오고 있다”고 말했다.

2008년 4월 이후 가입자들도 피해를 보고 있다. 의사는 암이라고 진단했는데 보험사가 경계성종양이라고 주장하는 경우다.

한 보험업계 관계자는 “보험사들은 직장유암종에 대해 항상 경계성종양이라고 답하는 대형병원 일부 의사들한테만 자문을 구해, 환자 자문의의 암 진단 결정을 번복하려 든다”고 지적했다.

  • 좋아요0
  • 화나요0
  • 슬퍼요0
  • 추가취재 원해요0
주요뉴스
댓글
0 / 300
e스튜디오
많이 본 뉴스
뉴스발전소